فرم اطلاعات معیشتی طلاب جامعه الزهراس

مشخصات فردی

کد ملی/شماره گذرنامه:*

نام نام خانوادگی

نام پدر*

تاریخ تولد*

ملیت*

بخش تحصیلی*

سادات*

وضعیت ایثارگری*

نسبت با شهید(مادر-خواهر-فرزند-همسر)	نسبت با جانباز(مادر-خواهر-فرزند-همسر)	نسبت با آزاده(مادر-خواهر-فرزند-همسر)

درصد جانبازی نیز قید شود.

وضعیت تأهل*

تعدا فرزندان*

آدرس*

اضافه آدرس

در صورت سکونت در روستا، نام روستا را بنویسید.

حقوق ماهیانه	شهریه	مستمری بگیر(کمیته امداد-بهزیستی)	سایر